Εν τω Βάθει Ενδομητρίωση | Εξωσωματική Γονιμοποίηση στο ΕmBIO | www.ivf-embryo.gr

Εν τω Βάθει Ενδομητρίωση

Η εν τω βάθει ενδομητρίωση είναι μία ιδιαίτερη πάθηση. Στα κύρια κλινικά της συμπτώματα περιλαμβάνονται η δυσμηνόρροια, η δυσπαρεύνια και λειτουργικά συμπτώματα πόνου, τα οποία παρουσιάζουν εμμηνορρυσιακή επιδείνωση, καθώς και μία ιδιαίτερη συσχέτιση με την εντόπιση των εστιών της νόσου (π.χ. ουρ. κύστη, ορθό). Η προεγχειρητική αξιολόγηση της έκτασης της νόσου είναι απαραίτητη, ώστε να προσδιορισθεί η ακριβής θέση των εστιών της εν τω βάθει ενδομητρίωσης και να επιτευχθεί έτσι πλήρης εξαίρεσή τους. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την πληρότητα της χειρουργικής εξαίρεσης. Με τη μελέτη της ανατομικής κατανομής των εστιών της εν τω βάθει ενδομητρίωσης καθορίστηκε μία "χειρουργική ταξινόμηση" της νόσου, για την κωδικοποίηση των διαφόρων χειρουργικών προσεγγίσεων. Βεβαίως, περαιτέρω μελέτες απαιτούνται για τον καθορισμό του ρόλου και του είδους της προεγχειρητικής και της μετεγχειρητικής θεραπείας στην εν τω βάθει ενδομητρίωση.

Η ενδομητρίωση περιλαμβάνει διάφορες κλινικές μορφές όπως:

  • επιφανειακή ενδομητρίωση
  • ενδομητριωσικές κύστεις
  • εν τω βάθει ενδομητρίωση.

Η εξήγηση της παθοφυσιολογίας της ενδομητρίωσης βασίζεται σε 2 κύριες υποθέσεις:

  1. παλινδρόμηση όπου, λόγω εμμηνορρυσιακής αναρροής τα κύτταρα του ενδομητρίου σχηματίζουν εμφυτεύματα και αναπτύσσονται σε έκτοπες θέσεις, κυρίως στην πύελο
  2. μεταπλασία που εμφανίζεται είτε στο περιτόναιο ή σε υπολείμματα του Muller και οδηγεί σε ανάπτυξη ενδομήτριου ιστού με έκτοπες θέσεις.

Σήμερα είναι κοινώς αποδεκτό ότι οι εστίες της ενδομητρίωσης μπορούν να αναπτύσσονται βαθιά μέσα στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο ή και στο τοίχωμα των πυελικών οργάνων (π.χ. ουρ.κύστη, ορθό, κόλπος, ιερομητρικοί σύνδεσμοι, ουρητήρας...)(5).

Ο ορισμός της εν τω βάθει ενδομητρίωσης, ο οποίος χρησιμοποιείται συνήθως στη διεθνή βιβλιογραφία, είναι ιστολογικός. Η εν τω βάθει ενδομητρίωση ορίζεται ως μία ενδομητριωσική εστία που έχει διηθήσει το οπισθοπεριτοναϊκό χώρο ή /και το τοίχωμα των πυελικών οργάνων σε ένα βάθος τουλάχιστον 5mm (6). Εικόνα 1

Το κύριο σύμπτωμα της εν τω βάθει ενδομητρίωσης είναι το πυελικό άλγος με μία ένταση η οποία σχετίζεται στατιστικά με το βαθμό διήθησης των εστιών (6,7,8).

Ανατομική κατανομή των εστιών

Η αναγνώριση της θέσης των εστιών της εν τω βάθει ενδομητρίωσης είανι ιδιαίτερα ουσιαστική και αυτό γιατί, όχι μόνο βοηθά στον καθορισμό της παθοφυσιολογίας της νόσου, αλλά ακόμα γιατί η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας εξαρτάται από την πλήρη εξαίρεση των εστιών (9).

Το ορθοκολπικό διάφραγμα δεν αποτελεί σημείο έναρξης της εν τω βάθει ενδομητρίωσης

Ο ορθοκολπικός θύλακας του Douglas είναι σημαντικά λιγότερο βαθύς σε γυναίκες με εν τω βάθει ενδομητρίωση απ' ότι σε γυναίκες με φυσιολογική πύελο ή με επιφανειακή ενδομητρίωση (10). Αυτό σχετίζεται με το γεγονός ότι η φλεγμονώδης κατάσταση εξελίσσεται βαθμιαία, επικαλύπτοντας σταδιακά τον ορθοκολπικό θύλακα του Douglas και επομένως μειώνοντας το βάθος του. Οι εστίες της εν τω βάθει ενδομητρίωσης βρίσκονται "ψηλλά" στην πύελο και καλύπτονται συχνά αλλά όχι πάντα από το ορθοσιγμοειδές, δημιουργώντας συμφύσεις με το οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας.

Αυτές οι κλινικές παρατηρήσεις (10) επιβεβαιώνονται από ευρήματα μαγνητικής τομογραφίας (MRI), τα οποία δείχνουν ξεκάθαρα ότι οι εστίες της εν τω βάθει ενδομητρίωσης εντοπίζονται οπισθοτραχηλικά πάνω από το ανώτερο όριο του ορθοκολπικού διαφράγματος, που είναι λεπτό και ομαλό, χωρίς οζίδια (11). Εικόνα 2

Αυτά τα κλινικά (10) και ακτινολογικά (11) ευρήματα συμφωνούν με την ανατομική θέση των πυελικών οργάνων. Σε πρόσφατες μελέτες (10,12,13) έχουν εξετάσει την ανατομία αυτής της περιοχής χρησιμοποιώντας διάφορες μεθόδους. Τα συμπεράσματα αυτών των μελετών επιβεβαιώνουν τα ευρήματα παλαιότερων μελετών ανατομίας (14,15,16,17). Φυσιολογικά, το περιτόναιο του ορθοκολπικού θυλάκου του Douglas εκτείνεται μέχρι το μέσο τρίτο του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος πριν επιστρέψει προς τα πάνω στην πρόσθια επιφάνεια του ορθού. Το κάτω μέρος του ορθοκολπικού θυλάκου6 του Douglas αποτελεί επίσης το ανώτερο όριο του ορθοκολπικού διαφράγματος. Οι εστίες της εν τω βάθει ενδομητρίωσης που ψιλαφόνται κατα την κολπική εξέταση σχεδόν πάντα βρίσκονται στο άνω τριτημόριο του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος. Γενικά, η εν τω βάθει ενδομητρίωση δεν εμφανίζεται αρχικά στο ορθοκολπικό διάφραγμα, αλλά πάνω από το ανώτερο όριό του και εκτείνεται βαθμιαία στο μητριαίο όγκωμα (torus uterinum), στους ιερομητρικούς συνδέσμους, στο κατώτερο μέρος του ορθοκολπικού θυλάκου του Douglas, στο άνω τριτημόριο του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος και σε μερικές περιπτώσεις στην πεπτική οδό. Η ορολογία "εν τω βάθει ενδομητρίωση του ορθοκολπικού διαφράγματος" δεν είναι ορθή από ανατομική άποψη (18) και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται πλέον. Μια πιο ακριβής ορολογία είναι "ορθοτραχηλική εν τω βάθει ενδομητρίωση", η οποία διεισδύει σε ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα γειτονικά όργανα: ιερομητρικοί σύνδεσμοι, άνω τριτημόριο του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος, ορθό ή ουρητήρας (19).

Η πολυεστιακή μορφή της εν τω βάθει ενδομητρίωσης

Ένα από τα χαρακτηριστικά της εν τω βάθει ενδομητρίωσης είναι η πολυεστικαή μορφή της (20). (Πίνακας 1) Υπάρχει στατιστικά σημαντικός συσχετισμός μεταξύ του μέσου αριθμού των εστιών και της θέσης της κύριας εστίας (20). Δηλαδή, το ποσοστό των μεμονωμένων εστιών που ανευρίσκονται σε μόνο μία θέση π.χ. στους ιερομητρικούς συνδέσμους, στο άνω τριτημόριο του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος, στην ουρ. κύστη, στο έντερο, κυμαίνεται μεταξύ 29 και 83% (20). Η πολυεστιακή μορφή της εν τω βάθει ενδομητρίωσης που έχει αναφερθεί και από άλλους συγγραφείς (21,22), είναι μία σημαντική παράμετρος που θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη στη διαγνωστική και θεραπευτική στρατηγική, καθώς μόνο η πλήρης εξαίρεση των εστιών μπορεί να θεραπεύσει την ασθενή. Επομένως, είναι ουσιαστικό να γίνεται μία πολύ προσεκτική προεγχειρητική εκτίμηση (λήψη ιστορικού από την ασθενή, κλινική εξέταση, πρόσθετες εξετάσεις) με στόχο τον ακριβή προσδιορισμό της ανατομικής κατανομής των εστιών πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Διαγνωστική στρατηγική

Στόχος της προεγχειρητικής εκτίμησης είναι ο προσδιορισμός της ακριβούς θέσης των εστιών της εν τω βάθει ενδομητρίωσης πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Η εκτίμηση περιλαμβάνει τρία διαδοχικά στάδια: λήψη ιστορικού από την ασθενή, κλινική εξέταση και διαγνωστικές εξετάσεις.

Λήψη ιστορικού από την ασθενή

Η λήψη ιστορικού από την ασθενή πολύ συχνά παραλείπεται στην καθημερινή πρακτική, ενώ στην πραγματικότητα είναι το πρώτο βήμα της κλινικής εξέτασης. Η λήψη ιστορικού μπορεί να παρέχει πολύτιμη πληροφόρηση, δεδομένου ότι ο γιατρός έχει μια σχέση απόλυτης εμπιστοσύνης με την ασθενή του.

Στην εν τω βάθει ενδομητρίωση το βασικό σύμπτωμα είναι ο πόνος, που συνδέεται μερικές φορές καιμε στειρότητα. Υπάρχει στατιστικά σημαντικός συσχετισμός μεταξύ των κλινικών συμπτωμάτων (δυσμηνόρροια, δυσπαρεύνια, χρόνιο πυελικό άλγος, λειτουργικά συμπτώματα του πεπτικού ή/και του ουροποιητικού) με την εντόπιση των εστιών (23). (Πίνακας 2)

Μια προσεκτική λήψη ιστορικού από την ασθενή μπορεί να δώσει στον γιατρό ενδείξεις σχετικά με την ανατομική κατανομή των εστιών της εν τω βάθει ενδομητρίωσης και να καθοδηγήσει την επιλογή των περαιτέρω πρόσθετων εξετάσεων. Η δυσκολία για τον γιατρό βρίσκεται στο να συνδυάσει τα κλινικά συμπτώματα με τη διάγνωση της εν τω βάθει ενδομητρίωσης. Γι' αυτό θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη και συστηματική προσοχή σε δύο σημεία (24):

  • την μεταβλητότητα της λειτουργικής συμπτωματολογίας μέσα στον εμμηνορρυσιακό κύκλο, με μία σαφή περιεμμηνορρυσιακή επιδείνωση των συμπτωμάτων και
  • την αποτελεσματικότητα ορμονικών θεραπειών που παρεμποδίζουν τη λειτουργία των ωοθηκών πάνω στα επώδυνα συμπτώματα. Εάν η ορμονική θεραπεία δεν βελτιώνει τα συμπτώματα με βάση την εκτίμηση της ασθενούς, τότα θα πρέπει να αναζητάτε άλλη αιτιολογία των κλινικών συμπτωμάτων.

Κλινική εξέταση

Σε εξέταση με κολποσκόπιο η ανεύρεση εστιών μπλε χρώματος στο άνω τριτημόριο του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος είναι παθογνωμονική της εν τω βάθει ενδομητρίωσης. Παρόλα αυτά, εκτός από το παραπάνω θα πρέπει να αναζητώνται και άλλες κλινικές εμφανίσεις. Οι εστίες ενδομητρίωσης μπορούν να διαγνωστούν σε πολύ πιο αρχικές και λιγότερο χαρακτηριστικές μορφές, παράδειγμα αποτελούν ευρήματα στο οπίσθιο κολπικό θόλο όπως:

  • μία ανώμαλη, κοκκινωπή επιφάνεια, που αιμορραγεί εύκολα κατά την επαφή
  • μία περιοχή φαινομενικά "διογκωμένη με μικρή κινητικότητα"

Σε αυτές τις περιπτώσεις το αποτέλεσμα της εξέτασης με κολποσκόπιο μπορεί να είναι απολύτως φυσιολογικό, χωρίς αυτό να αποκλείει την ύπαρξη εν τω βάθει ενδομητρίωσης (25). Με την κολπική εξέταση μπορεί να αναγνωριστεί η ύπαρξη κάποιου οζιδίου. Οι κυστικές εστίες είναι χαρακτηριστικές στην ενδομητρίωση, αλλά δεν ανευρίσκονται πάντα (25,26). Σε μερικές περιπτώσεις, οι ενδείξεις μπορεί να είναι λιγότερο εμφανείς όπως για παράδειγμα: πλευρική απόκλιση του τραχήλου (27), ασυμμετρία των ιερομητρικών συνδέσμων χωρίς οζίδιο αλλά με ανώμαλη, σκληρή και άκαμπτη επιφάνεια (28). Η κύρια ένδειξη είναι ότι η ψιλάφηση των εστιών αυτών προκαλεί πόνο.

Τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης ποικίλλουν ανάλογα με τη θέση των εστιών (25). Εάν η ενδομητρίωση ενευρίσκεται στο άνω τριτημόριο του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος, η εξέταση με κολποσκόπιο μπορεί να επιβεβαιώσει την ύπαρξη εστιών ενδομητρίωσης στο 50% των περιπτώσεων. Όμως, εάν η ενδομητρίωση ανευρίσκεται στο πεπτικό σύστημα ή τους ιερομητρικούς συνδέσμους, αυτό το ποσοστό είναι σημαντικά χαμηλότερο (25). Παρόμοια, η παρουσία ενός οζιδίου ή μίας επώδυνης διήθησης που ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια της κολπικής εξέτασης είανι σημαντικά συχνότερη εάν οι εστίες ενδομητρίωσης εντοπίζονται ψηλότερα στους ιερομητρικούς συνδέσμους (25). Επομένως, η κλινική εξέταση θα πρέπει ίσως να περιλαμβάνει συστηματκά και εξέταση από το ορθό.

Η διαγνωστική αξιοπιστία της εξέτασης με κολποσκόπιο είναι χαμηλή (25,26). Εάν η διάγνωση βασίζεται αποκλειστικά στα ευρήματα της εξέτασης με κολποσκόπιο, τότε μπορεί να οδηγηθούμε σε μη αναγνώριση του 85% των εστιών (25). Αντίστοιχα, με την κολπική εξέταση δεν ανιχνεύονται οι εστίες ενδομητρίωσης στο 87% των περιπτώσεων (25).

Με άλλα λόγια, μια απλή κλινική εξέταση δεν είναι αρκετή ώστε να οδηγήσει σε διάγνωση της εν τω βάθει ενδομητρίωσης (25,26). Βεβαίως, η αξιοπιστία της κλινικής εξέτασης μπορεί κάπως να βελτιωθεί, εφόσον γίνεται κατά τη διάρκεια των έμμηνων ρύσεων (26,29,30,31). Μία φυσιολογική κλινική εξέταση δεν μπορεί να αποκλείσει την ύπαρξη της εν τω βάθει ενδομητρίωσης. Όσο "ψηλότερα" βρίσκονται οι εστίες της ενδομητρίωσης (π.χ. μεμονωνμένες εστίες στο σιγμοειδές), τόσο μεγαλύτερος είναι ο "κίνδυνος" μη αναγνώρισης των εστιών λόγω φυσιολογικής κλινικής εξέτασης. Εάν από την λήψη ιστορικού από την ασθενή υπάρχει υποψία για εν τω βάθει ενδομητρίωση και εφόσον αυτό δεν επιβεβαιώνεται οριστικά από την κλινική εξέταση, είναι σημαντικό να πραγματοποιούνται περαιτέρω εξετάσεις.

Διαγνωστικές εξετάσεις

Λόγω των περιορισμών της κλινικής εξέτασης, απαιτούνται περαιτέρω εξετάσεις, ώστε να καθοριστεί προεγχειρητικά η ακριβής θέση των εστιών της εν τω βάθει ενδομητρίωσης και με αυτόν τον τρόπο να αποφασιστεί η χειρουργική στρατηγική. Όπως και με την κλινική εξέταση, οι επιπλέον διαγνωστικές εξετάσεις θα πρέπει να προγραμματίζονται κατά τη διάρκεια είτε της έμμηνου ρύσεως ή της περιεμμηνορρυσιακής περιόδου.

Διορθικό υπερηχογράφημα (TRUS)

Το TRUS είναι μια αξιόπιστη εξέταση για τη διάγνωση διήθησης στο πεπτικό τοίχωμα (32,33,34,35) Εικόνα 3. Η διάγνωση αυτή είναι καθοριστική για την επιλογή της χειρουργικής προσέγγισης.

Για την αναγνώριση πιθανών εστιών εν τω βάθει ενδομητρίωσης στο πεπτικό σύστημα, συστήνουμε ένα TRUS στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  • ύπαρξη επώδυνης λειτουργικής συμπτωματολογίας του πεπτικού με εμμηνορρυσιακή επιδείνωση ακόμη και απουσία αιμορραγίας από τον ορθό
  • εμφάνιση αιμορραγίας από τον ορθό
  • υποψία διήθησης στο πεπτικό κατά την κλινική εξέταση και
  • ανεύρεση ογκώδους οπίσθιας εστίας

Η ανίχνευση ή η υποψία διήθησης στο πεπτικό απαιτεί προεγχειρητική προετοιμασία του πεπτικού.

Μαγνητική τομογραφία (MRI)

Το MRI παρέχει πλήρη αξιολόγηση των πρόσθιων και οπίσθιων περιοχών της πυέλου (36, 37) με μία μόνο εξέταση (Εικόνες 4 έως 6). Η δυνατότητα αξιολόγησης με μία μόνο εξέταση είναι σημαντική, για τους εξής λόγους:

  • η εν τω βάθει ενδομητρίωση είναι πολυεστιακή (20,21,22)
  • οι εστίες της ενδομητρίωσης συνήθως εμφανίζονται στο οπίσθιο τμήμα της πυέλου (20,38), περιοχή που δεν μπορεί να εξεταστεί ενδελεχώς με το διακολπικό υπερηχογράφημα
  • σε ενδομητρίωση της ουροδόχου κύστεως, ανευρίσκεται συμμετοχή και του οπίσθιου τμήματος στο 35 έως 40% των περιπτώσεων (39,40).

Η ανωτερότητα, ιδιαίτερα για την αναγνώριση μικρών εστιών, του MRI έναντι του διακολπικού υπερηχογραφήματος στη διάγνωση ενδομητρίωσης της ουροδόχου κύστεως (41) δεν είναι κοινώς αποδεκτή (42). Επιπλέον, παρόλο που με το MRI μπορεί να διαγνωστεί εν τω βάθει ενδομητρίωση στους ιερομητρικούς συνδέσμους (36), φαίνεται να είναι λιγότερο ευαίσθητο στη διάγνωση διήθησης στο πεπτικό (32,36,43).

Εφόσον ανευρίσκονται ογκώδεις οπίσθιες εστίες σε μία πλευρά μόνο, τότε πιθανώς να υπάρχει διήθηση και στο ουροποιητικό (44) και χωρίς την εμφάνιση συμπτωμάτων (45). Σε αυτήν την περίπτωση, μπορεί να διενεργείται μία ουρο-MRI (46,47,48), για τον προσδιορισμό ενδομητρίωσης στο ουροποιητικό χωρίς την ανάγκη ενδοφλέβιας πυελογραφίας (48). (Εικόνα 7)

Η σύγκριση προκαταρκτικών αποτελεσμάτων των TRUS και MRI δείχνει ότι το TRUS μπορεί να υπερτερεί του MRI στη διάγνωση ενδομητρίωσης του πεπτικού συστήματος (49). (Πίνακας 3)

 

Άλλες διαγνωστικές εξετάσεις
Όταν υπάρχει υποψία ενδομητρίωσης ουροδόχου κύστεως μπορεί να διενεργείται κυστεοσκόπηση, γνωρίζοντας ότι ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει πάντα τη διάγνωση (50,51). Συνήθως, η ενδομητρίωση διεισδύει στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης από το περιτόναιο και χωρίς να φθάνει στο βλεννογόνο, κάτι που εξηγεί το χαμηλό ποσοστό αιματουργίας στις ασθενείς με ενδομητρίωση ουροδόχου κύστεως. Εκτός από τη διαγνωστική της αξία, η κυστεοσκόπηση βοηθά στην αναγνώριση της θέσης της ενδομητριωσικής εστίας σε σχέση με τα στόμια των ουρητήρων, μία σημαντική παράμετρος για την περαιτέρω επιλογή της χειρουργικής τεχνικής. Η πρόοδος στο MRI, καθώς και η δυνατότητα συνδυασμού του με μία ουρο-MRI μελέτη έχουν μειώσει τις ενδείξεις της ενδοφλέβιας πυελογραφίας.

Το διακολπικό υπερηχογράφημα έχει προταθεί πρόσφατα για τη διάγνωση της εν τω βάθει ενδομητρίωσης. Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά για τη διάγνωση τόσο της εν τω βάθει ενδομητρίωσης (52), αλλά καιτ της ενδομητρίωσης στο πεπτικό (53). Εάν επιβεβαιωθούν αυτά τα προκαταρκτικά αποτελέσματα, τότα θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο το διακολπικό υπερηχογράφημα να γίνει πρώτης γραμμής παρακλινική εξέταση για τη διάγνωση της εν τω βάθει ενδομητρίωσης.

Στόχος για τα επόμενα χρόνια είναι, να προσδιορίζεται όσο το δυνατόν με μεγαλύτερη ακρίβεια προεγχειρητικά η ανατομική κατανομή των εστιών της εν τω βάθει ενδομητρίωσης με μικρό αριθμό εξετάσεων και με προτίμηση στις λιγότερο επεμβατικές και δαπανηρές μεθόδους (19).

Κατά τη γνώμη μας, δεν είναι πλέον απαραίτητη αυστηρά η διεξαγωγή μίας διαγνωστικής λαπαροσκόπησης σε περίπτωση υποψίας ύπαρξης εν τω βάθει ενδομητρίωσης. Μία προσεκτική λήψη ιστορικού σε συνδυασμό με καλώς επιλεγμένες διαγνωστικές εξετάσεις, μπορεί να προσδιορίσει με ακρίβεια την ανατομική κατανομή των εστιών χωρίς υποβολή της ασθενούς σε μία περιττή χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, δεδομένου ότι οι εστίες αυτές είναι υποπεριτοναϊκές, η λαπαροσκόπηση δεν μπορεί να οδηγήσει σε ακριβή αναγνώριση αυτών και σε προσδιορισμό της έκτασής τους.

Επομένως θα πρέπει να σας εξετάσει ένας έμπειρος ενδοσκοπικός χειρουργός.

Ρωτήσε εδώ τον Ενδοσκοπικό χειρουργό Θάνο Παράσχο για την ενδομητρίωση.









Βιβλιογραφία

(1) Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to premenstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 422-469.
(2) Meyer R. Uber den stand der frage der adenomyositis und adenomyoma in algemeinen und insbesondere uber adenomyositis und adenomyometritis sarcomatosa. Zentrlbl Gyn‰kol 1919; 43: 745-750.
(3) Gruenwald P. Origin of endometriosis from mesenchyme of the coelomic walls.Am J Obstst Gynecol 1942; 44: 470-474.
(4) Donnez J, Nisolle M, Casanas-Roux F, Bassil S, Anaf V. Rectovaginal septum, endometriosis or adenomyosis: laparoscopic management in a series of 231patients. Hum Reprod 1995; 10(2): 630-635.
(5) Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril 1990; 53(6): 978-83.
(6) Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril 1991; 55(4): 759-65.
(7) Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, Barakat H, Vieira M, Bréart G. Deeply infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhea and extent of the disease. Hum Reprod 2003; 18(4): 760-766.
(8) Porpora MG, Koninckx PR, Piazze J, Natili M, Colagrande S, Cosmi EV. Correlation between endometriosis and pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6(4): 429-34.
(9) Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: the treatment of choice. Br J Obstet Gynecol 1997; 104: 513-515.
(10) Vercellini P, Aimi G, Panazza S, Vicentini S, Pisacreta A, Crosignani PG. Deep endometriosis conundrum: evidence in favor of a peritoneal origin. Fertil Steril 2000; 73(5): 1043-1046.
(11) Chapron C, Liaras E, Fayet P, Hoeffel C, Fauconnier A, Vieira M, et al. Magnetic resonance imaging and endometriosis: deeply infiltrating endometriosis does not originate from the rectovaginal septum. Gynecol Obstet Invest 2002; 53: 204-208.
(12) Kuhn RJP, Hollyock VE. Observations on the anatomy of the rectovaginal pouch and septum. Obstet Gynecol 1982; 59(4): 445- 447.
(13) Baessler K, Schuessler B. The depth of the pouch of Douglas in nulliparous and parous women without genital prolapse and in patients with genital prolapse. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 540-544.
(14) Cunéo B, Veau V. De la signification morphologique des aponévroses périviscérales. Journal de l’anatomie et de la physiologie normales et pathologiques de l’homme et des animaux. 1899; 35: 235-245.
(15) Uhlenhuth E, Wolfe WM, Smith EM, Middleton EB. The rectovaginal septum. Surg Gynecol Obstet 1948; 76: 148-163.
(16) Milley PS, Nichols DH. A correlative investigation of the human rectovaginal septum. Anat Rec 1969; 163: 443-452.
(17) Tobin CE, Benjamin JA. Anatomical and surgical restudy of Denonvilliers’ fascia. Surg Gynecol Obstet 1945; 80: 373-388.
(18) Martin DC, Batt RE. Retrocervical, rectovaginal pouch, and rectovaginal septum endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8(1): 12-17.
(19) Chapron C, Chopin N, Borghese B, Foulot H. Deeply infiltrating endometriosis originates from the retrocervical aera. J Am Gynecol Laparosc (letter) 2004; 11(3): 440-441.
(20) Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, Dousset B, Pansini V, et al. Anatomic distribution of deeply infiltrating endometriosis: Surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod 2003; 18(1): 157-161.
(21) Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul de sac-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en blocresection. Fertil Steril 2001; 76(2): 358-365.
(22) Thomassin I, Bazot M, Detchev R, Barranger E, Cortez A, Darai E. Symptoms before and after surgical removal of colorectal endometriosis that are assessed by magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1264-1271.
(23) Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, Vieira M, Dousset B, Bréart G. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2002; 78(4): 719-726.
(24) Hurd WW. Criteria that indicate endometriosis is the cause of chronic pelvic pain [see comments]. Obstet Gynecol 1998; 92(6): 1029-32.
(25) Chapron C, Dubuisson JB, Pansini V, Vieira M, Fauconnier A, Dousset B. Routine clinical examination is not sufficient for the diagnosis and establishing the location of deeply infiltrating endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9(2): 115-119.
(26) Koninckx P, Meuleman C, Oosterlynck D, Cornillie F. Diagnosis of deep endometriosis by clinical examination during menstruation and plasma CA-125 concentration. Fertil Steril 1996; 65(2): 280- 287.
(27) Propst AM, Storti K, Barbieri RL. Lateral cervical displacement is associated with endometriosis. Fertil Steril 1998; 70: 568-570.
(28) Chapron C, Dubuisson JB. Laparoscopic treatment of deep endometriosis located on the uterosacral ligaments. Hum Reprod 1996; 11(4): 868-73.
(29) Counseller BS. Endometriosis: a clinical and surgical review. Am J Obstet Gynecol 1938; 36: 877-888.
(30) Fallon J, Brosnan JT, Moran WG. Endometriosis. Two hundred cases considered from the viewpoint of the practioner. N Engl J Med 1946; 235(19): 669-673.
(31) Kistner RW. Management of endometriosis in infertile patient. Fertil Steril 1975; 26(12): 1151-1166.
(32) Camagna O, Dupuis O, Soncini E, Martin B, Palazzo L, Madelenat P. Prise en charge chirurgicale des nodules endométriosiques de la cloison recto-vaginale. A propos d’une série continue de 40 cas. Acta Endoscopica 2002; 32(1): 47-57.
(33) Chapron C, Dumontier I, Dousset B, Fritel X, Tardif D, Roseau G, et al. Results and role of rectal endoscopic ultrasonography for patients with deep pelvic endometriosis. Hum Reprod 1998; 13(8): 2266-70.
(34) Fedele L, Bianchi S, Portuese A, Borruto F, Dorta M. Transrectal ultrasonography in the assessment of rectovaginal endometriosis. Obstet Gynecol 1998; 91(3): 444-448.
(35) Schröder J, Löhnert M, Doniec JM, Dohrmann P. Endoluminal ultrasound diagnosis and operative management of rectal endometriosis. Dis Colon Rectum 1997; 40: 614-617.
(36) Kinkel K, Chapron C, Balleyguier C, Fritel X, Dubuisson JB, Moreau JF. Magnetic resonance imaging characteristics of deep endometriosis. Hum Reprod 1999; 14(4): 1080-1086.
(37) Bazot M, Darai E, Hourani R, Thomassin I, Cortez A, Uzan S, et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 2004; 232(2): 379- 89.
(38) Redwine DB. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal disease. Fertil Steril 1999; 72(2): 310-315.
(39) Chapron C, Dubuisson JB. Laparoscopic management of bladder endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78(10): 887-90.
(40) Donnez J, Spada F, Squifflet J, Nisolle M. Bladder endometriosis must be condesidered as bladder adenomyosis. Fertil Steril 2000; 74(6): 1175-1181.
(41) Balleyguier C, Chapron C, Dubuisson JB, Kinkel K, Fauconnier A, Vieira M, et al. Comparison of magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography in the diagnosis of bladder endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9(1): 15-23.
(42) Fedele L, Piazzola E, Rafelli R, Bianchi S. Bladder endometriosis: deep infiltrating endometriosis or adenomyosis? Fertil Steril 1998; 69(5): 972-975.
(43) Meyenberger C, Huch Böni RA, Bertschinger P, Zala GF, Klotz HP, Krestin GP. Endoscopic ultrasound and endorectal magnetic resonance imaging: a prospective, comparative study for preopartive staging and follow-up of rectal cancer. Endoscopy 1995; 27: 469-479.
(44) Donnez J, Nisolle M, Squifflet J. Ureteral endometriosis: a complication of rectovaginal endometriotic (adenomyotic) nodules. Fertil Steril 2002; 77: 32-37.
(45) Brough RJ, O’Flynn K. Recurrent pelvic endometriosis and bilateral ureteric obstruction associated with hormone replacement therapy. Br Med J 1996; 312(7040): 1221-2.
(46) Deprest J, Marchal G, Brosens I. Obstructive uropathy secondary to endometriosis. N Engl J Med 1997; 337: 1174-1175.
(47) Harada M, Kase T, Tajima M, Sawamura Y, Matsushima M, Wakayama M, et al. A case of ureteral endometriosis; the usefulness of MRI for preoperative diagnosis. Hinyokika Kiyo 1992; 38(2): 207-211.
(48) Balleyguier C, Roupret M, Nguyen T, Kinkel K, Helenon O, Chapron C. Ureteral endometriosis: The role of magnetic resonance imaging. J Am Assos Gynecol Laparosc 2004; 11(4): 530-536.
(49) Chapron C, Vieira M, Chopin N, Balleyguier C, Barakat H, Dumontier I, et al. Accuracy of rectal endoscopic ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of rectal involvement for patients presenting with deeply infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 175-179.
(50) Vercellini P, Meschia M, de Giorgi O, Panazza S, Cortesi I, Crosignani PG. Bladder detrusor endometriosis: clinical and pathogenetic implications. J Urol 1996; 155: 84-86.
(51) Savoca G, Trombetta C, Troiano L, Guaschino S, Raber M, Belgrano E. Echographic, MRI and CT features in a case of bladder endometriosis. Arch Ital Urol Androl 1996; 68 ((5 suppl.)): 193-196.
(52) Bazot M, Thomassin I, Hourani R, Cortez A, Darai E. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for deep pelvic endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24(2): 180-5.
(53) Bazot M, Detchev R, Cortez A, Amouyal P, Uzan S, Darai E. Transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography for the assessment of pelvic endometriosis: a preliminary comparison. Hum Reprod 2003; 18(8): 1686-1692.
(54) Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Raffaelli R, Berlanda N. Is rectovaginal endometriosis a progressive disease? Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 1539-1542.
(55) Koninckx PR, Timmermans B, Meuleman C, Penninckx F. Complications of CO2 laser endoscopic excision of deep endometriosis. Hum Reprod 1996; 11(10): 2263-2268.
(56) Chopin N, Vieira M, Borghese B, Foulot H, Dousset B, Coste J, et al. Operative management of deeply infiltrating endometriosis: Results on pelvic pain symptoms according to a surgical classifications. J Minimally Invasive Gynecol 2005; (in press).
(57) Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, Garry R. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Hum Reprod 2003; 18(9): 1922-1927.
(58) Hollett-Caines J, Vilos GA, Penava DA. Laparoscopic mobilization of the rectosigmoid and excision of the obliterated cul-de-sac. J Am Assos Gynecol Laparosc 2003; 10(2): 190-194.
(59) Ford J, English J, Miles WA, Giannopoulos T. Pain, quality of life and complications following the radical resection of rectovaginal endometriosis. Br J Obstet Gynaecol 2004; 111: 353-356.
(60) Olive DL, Pritts EA. Treatment of endometriosis. N Engl J Med 2001; 345(4): 266-275.
(61) Vercellini P, Cortesi I, Crosignani PG. Progestins for symptomatic endometriosis: a critical analysis of the evidence. Fertil Steril 1997; 68: 393-401.
(62) Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa? Fertil Steril 1992; 58(5): 924-928.
(63) Adamyan L. Additional international perspectives. St. Louis: Mosby-Year Book; 1993.

Μην αφήνετε το χρόνο να περνάει, κλείστε δωρεάν ραντεβού άμεσα!

Επικοινωνήστε με τον Δ. Θάνο Παράσχο σήμερα