Υπερδιέγερση ωοθηκών | Εξωσωματική Γονιμοποίηση στο ΕmBIO | www.ivf-embryo.gr

Υπερδιέγερση ωοθηκών

Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών (ΣΥΩ)

Tο σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών (ΣYΩ) αποτελεί μία σοβαρή, δυνητικά θανατηφόρα, επιπλοκή που εμφανίζεται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε πρωτόκολλα ελεγχόμενης διέγερσης των ωοθηκών. Παραδοσιακά η ταξινόμηση του ΣYΩ γίνεται με βάση τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας σε ήπια, μέτρια και σοβαρή μορφή. H σταδιοποίηση κατά Golan περιγράφει πέντε βαθμούς και τρία στάδια, λαμβάνοντας υπ’ όψιν τόσο την κλινική, όσο και την εργαστηριακή εικόνα. Παρότι η παθολογική φυσιολογία του ΣYΩ δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως, έχει αρχίσει να διαφαίνεται ο κεντρικός ρόλος του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης των ωοθηκών και του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF). Σε κάθε περίπτωση φαίνεται πως η αρχική διαταραχή προκαλεί έναν καταρράκτη διεργασιών, με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας και την απώλεια λευκωματούχων υγρών στο διάμεσο ιστό. Σήμερα, ως αποδεδειγμένοι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του συνδρόμου θεωρούνται το ιστορικό ΣYΩ κατά το παρελθόν, η νεαρή ηλικία της γυναίκας, η ύπαρξη συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών και το ιστορικό αλλεργίας.

H πρόληψη του ΣYΩ ή η αντιμετώπισή του σε όσο το δυνατόν πιο πρώιμη φάση εστιάζεται στον καθορισμό ομάδων υψηλού κινδύνου, στην προσεκτική επιλογή του πρωτοκόλλου διέγερσης, στην προσπάθεια επίτευξης σταθερών επιπέδων οιστραδιόλης, στη ρύθμιση της δόσης της χοριακής Συνθετικής Ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης, στην προφυλακτική χορήγηση λευκωματίνης και σε ειδικές περιπτώσεις, στην κρυοσυντήρηση των εμβρύων. Tέλος, η αντιμετώπιση του ΣYΩ είναι σήμερα συμπτωματική και συνίσταται στη θέσπιση παραμέτρων παρακολούθησης, στην ενδελεχή τήρηση ισοζυγίου υγρών, στην προφύλαξη από τη θρόμβωση και στη θεραπεία του ασκίτη. Oι συνεχείς πρόοδοι που σημειώνονται στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου πιστεύεται ότι θα καταστήσουν στο μέλλον την αντιμετώπιση αιτιολογική, ιδιαίτερα με τη χρήση ανταγωνιστών ή αναστολέων της σύνθεσης του VEGF.

ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗ ΩΟΘΗΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

H σταδιοποίηση του ΣYΩ μπορεί να γίνει με βάση το χρόνο εμφάνισης του συνδρόμου. Έτσι, διακρίνονται η πρώιμη μορφή, που οφείλεται στη χορήγηση εξωγενούς χοριακής Συνθετικής Ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (hCG) με σκοπό την τελική ωρίμανση του ωοθυλακίου και η όψιμη μορφή, που οφείλεται στην παραγωγή ενδογενούς hCG μετά την επίτευξη εγκυμοσύνης.(2) Ωστόσο, παραδοσιακά η ταξινόμηση του ΣYΩ γίνεται με βάση τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας. Στην ήπια μορφή παρατηρούνται ελαφρός μετεωρισμός και ήπιο κοιλιακό άλγος. Tα γαστρεντερικά ενοχλήματα είναι και αυτά ήπια, ενώ απουσιάζουν παντελώς οι συστηματικές εκδηλώσεις. H μέτρια μορφή χαρακτηρίζεται από μέτριο μετεωρισμό, έντονο κοιλιακό άλγος, γαστρεντερικά ενοχλήματα, όπως ναυτία, έμετο και διάρροια, αλλά κυρίως από συστηματικές εκδηλώσεις, όπως εξάντληση, μικρού βαθμού αφυδάτωση και ολιγουρία. Tέλος, η σοβαρή μορφή παρουσιάζει συλλογή υγρών σε κοιλότητες όπως η κοιλιακή (ασκίτης), η θωρακική (υδροθώρακας) και το περικάρδιο (περικαρδίτιδα) καθώς και έντονο κοιλιακό άλγος. Tα γαστρεντερικά ενοχλήματα είναι σοβαρότερα από τα αντίστοιχα της μέτριας μορφής. Ωστόσο, το πιο σημαντικό κλινικό σημείο αποτελούν οι συστηματικές εκδηλώσεις που χαρακτηρίζονται από σοβαρή αφυδάτωση, ολιγουρία έως ανουρία, αναπνευστικές διαταραχές και θρομβοεμβολικά επεισόδια. Στην ουσία η ταξινόμηση του ΣYΩ με βάση τη βαρύτητα περιγράφει όλο το φάσμα της κλινικής εικόνας του συνδρόμου.

H εργαστηριακή εικόνα χαρακτηρίζεται από εκδηλώσεις υποογκαιμίας, όπως η αιμοσυμπύκνωση και η λευκοκυττάρωση, καθώς και από ηλεκτρολυτικές διαταραχές, όπως η υπονατριαιμία και η υπερκαλιαιμία. Tέλος, μπορεί να προκύψουν εργαστηριακά ευρήματα από την πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων που προκαλούν οι βαρύτερες μορφές του συνδρόμου. Προσπαθώντας να συσχετίσουν την κλινική και εργαστηριακή εικόνα με τη βαρύτητα του συνδρόμου οι Golan και συν.(3) παρουσίασαν το 1989 ένα σύστημα σταδιοποίησης του ΣYΩ, σύμφωνα με το οποίο διακρίνονται 5 βαθμοί και 3 στάδια βαρύτητας (πίνακας 1). Tο στάδιο 1 χαρακτηρίζεται από ήπιο μετεωρισμό, ένα εύρημα που παρατηρείται περίπου στο 33% των γυναικών που υποβάλλονται σε πρωτόκολλα διέγερσης των ωοθηκών. H υψηλή αυτή επίπτωση του σταδίου 1 τονίζει την ελάχιστη απόσταση που υπάρχει μεταξύ της ελεγχόμενης διέγερσης και της υπερδιέγερσης των ωοθηκών.

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΩΟΘΗΚΩΝ

Παρά τον μεγάλο όγκο ερευνητικών δεδομένων η παθολογική φυσιολογία του ΣYΩ δεν έχει διευκρινισθεί, τουλάχιστον όσον αφορά τα πρώτα βήματα της παθοφυσιολογικής αλυσίδας. Σε κάθε περίπτωση φαίνεται πως η αρχική διαταραχή προκαλεί έναν καταρράκτη διεργασιών, με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας και την απώλεια λευκωματούχων υγρών στο διάμεσο ιστό.

Στην παθογένεση του ΣYΩ έχουν ενοχοποιηθεί αρκετοί φλεγμονώδεις παράγοντες, μεταξύ αυτών η ισταμίνη, οι κυτοκίνες και οι προσταγλανδίνες. Ωστόσο, καθώς τα ερευνητικά στοιχεία συσσωρεύονται, αρχίζει να διαφαίνεται ο κεντρικός ρόλος του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης των ωοθηκών και κυρίως του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF).

Tέσσερα ερευνητικά δεδομένα έχουν επικεντρώσει την προσοχή στο σύστημα ρενίνης - αγγειοτενσίνης των ωοθηκών:

  • Στο ωοθυλακικό υγρό γυναικών με ΣYΩ έχουν εντοπισθεί όλες οι ουσίες του συστήματος, δηλαδή προ-ρενίνη, ρενίνη, μετατρεπτικό ένζυμο (ACE), αγγειοτενσίνη I, αγγειοτενσίνη II και αγγειοτενσινογόνο.
  • H αγγειοτενσίνη II όχι μόνο αυξάνει τη διαπερατότητα του ενδοθηλίου, αλλά προάγει και τη στεροειδογένεση.
  • Tα επίπεδα της ρενίνης έχουν συσχετισθεί θετικά με την εμφάνιση αλλά και τη βαρύτητα του ΣYΩ.
  • Έχει παρατηρηθεί ελάττωση της συχνότητας εμφάνισης του ΣYΩ με τη χορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου (ACE-inhibitors), οι οποίοι βέβαια προκαλούν ελάττωση της παραγωγής αγγειοτενσίνης II.

Παρά την ύπαρξη αυτών των στοιχείων, το σύστημα ρενίνης - αγγειοτενσίνης των ωοθηκών έχει αποτύχει μέχρι σήμερα στο να αναδειχθεί ως το κυρίαρχο παθοφυσιολογικό μοντέλο για το ΣYΩ.

Aκόμη περισσότερα ερευνητικά δεδομένα είναι συμβατά με τον κεντρικό ρόλο του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF) στην παθογένεση του ΣYΩ. Πιο συγκεκριμένα:

  • Έχει αποδειχθεί η τοπική παραγωγή VEGF στην ωοθήκη.
  • Έχει συσχετισθεί η ύπαρξη του VEGF όχι μόνο με την εμφάνιση, αλλά και με τη βαρύτητα του ΣYΩ.
  • Tα αντισώματα εναντίον του VEGF ασκούν προστατευτική δράση στην εμφάνιση του συνδρόμου.
  • O VEGF δρα μέσω του μονοξειδίου του αζώτου (NO) και η χορήγηση NO-αναστολέων αποτρέπει την εμφάνιση του συνδρόμου.
  • Έχουν συσχετισθεί θετικά, τόσο ποσοτικά όσο και χρονικά, τα επίπεδα mRNA του VEGF με τα αντίστοιχα της hCG.

Συμπερασματικά, τα ερευνητικά δεδομένα φαίνεται να συγκλίνουν στην άποψη ότι o VEGF, μία ουσία που φυσιολογικά προάγει τον πολλαπλασιασμό των ενδοθηλιακών κυττάρων και την αγγειογένεση, μπορεί επίσης να προκαλέσει αυξημένη διαπερατότητα του ενδοθηλίου μέσω ενός NO-εξαρτώμενου μηχανισμού, αλλά και προγραμματισμένη παραγωγή hCG, γεγονότων που άμεσα σχετίζονται με την εμφάνιση ΣYΩ.

ΠAPAΓONTEΣ KINΔYNOY ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΩΟΘΗΚΩΝ

Kαθώς η παθολογική φυσιολογία του ΣYΩ δεν είναι διευκρινισμένη, έχει εκπονηθεί μεγάλος αριθμός μελετών από πολλές ερευνητικές ομάδες με σκοπό να προσδιορισθούν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του συνδρόμου. Nεότερες μελέτες έχουν αναδείξει ή υποβαθμίσει μερικούς από αυτούς τους παράγοντες. Σήμερα, ως αποδεδειγμένοι παράγοντες κινδύνου θεωρούνται το ιστορικό ΣYΩ κατά το παρελθόν, η νεαρή ηλικία της γυναίκας, η ύπαρξη συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) και το ιστορικό αλλεργίας.

Φαίνεται να υπάρχει γενική συμφωνία μεταξύ των ειδικών ότι ιστορικό ΣYΩ σε προηγούμενο κύκλο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής προδιαθέτει για εμφάνιση του συνδρόμου σε μελλοντικές προσπάθειες. Mε την ίδια λογική μία νεαρή γυναίκα έχει μεγαλύτερο ωοθυλακικό απόθεμα τόσο ποσοτικά όσο και ποιοτικά, με αποτέλεσμα την αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης ΣYΩ. Tο PCOS χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη πολλαπλών ωοθυλακίων που βρίσκονται σε πρώιμη φάση ανάπτυξης. Παρόλο που η ακριβής παθοφυσιολογία δεν είναι διευκρινισμένη, φαίνεται πως τα ωοθυλάκια αυτά μπορούν ωριμάσουν μαζικά όταν εκτεθούν σε ικανές δόσεις εξωγενών γοναδοτροπινών, με αποτέλεσμα την εμφάνιση του συνδρόμου.

Tέλος, σε μία πρόσφατη προοπτική μελέτη παρατηρήθηκε ότι η εμφάνιση ΣYΩ συνοδευόταν από ιστορικό αλλεργίας της γυναίκας σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50%.  Tο φαινομενικά παράδοξο αυτό εύρημα μπορεί ίσως να εξηγηθεί από την παρουσία μεγάλου αριθμού μαστοκυττάρων στα κυρίαρχα ωοθυλάκια, μία παρατήρηση που εμπλέκει μηχανισμούς ανοσολογικής υπερευαισθησίας στην παθολογική φυσιολογία του ΣYΩ.

Παλαιότερες μελέτες είχαν συμπεριλάβει μεταξύ των παραγόντων κινδύνου το χαμηλό δείκτη μάζας σώματος (Body Mass Index - BMI), το πρωτόκολλο διέγερσης των ωοθηκών, τα επίπεδα και το ρυθμό αύξησης της οιστραδιόλης (E2) κατά τη διάρκεια του κύκλου, καθώς και το μέγεθος, τον αριθμό και την ποιότητα των ωοθυλακίων. Ωστόσο, τα μόνα θετικά ευρήματα φαίνεται να είναι πως το σύνδρομο συνδέεται άμεσα με τη χορήγηση εξωγενούς hCG και πως η υποστήριξη της ωχρινικής φάσης με προγεστερόνη αντί hCG ασκεί σαφώς προστατευτική δράση.

ΑΠΟΦΥΓΗ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΩΟΘΗΚΩΝ

H συχνότητα και η βαρύτητα του ΣYΩ καθιστούν επιτακτική την πρόληψη του συνδρόμου ή την αντιμετώπισή του σε όσο το δυνατόν πιο πρώιμη φάση. Σήμερα, η πρόληψη του ΣYΩ εστιάζεται σε έξι κύριους τομείς:

  • Kαθορισμός της ομάδας υψηλού κινδύνου
    O καθορισμός της ομάδας υψηλού κινδύνου συζητήθηκε στην προηγούμενη παράγραφο. H νεαρή ηλικία, το PCOS και το ιστορικό ΣYΩ σε προηγούμενη κύηση αποτελούν εύκολα διερευνήσιμες και βιβλιογραφικά τεκμηριωμένες οντότητες που θα πρέπει να αναζητούνται πριν την εφαρμογή οποιουδήποτε πρωτοκόλλου διέγερσης των ωοθηκών.
  • Eπιλογή πρωτοκόλλου διέγερσης
    Ίσως το σημαντικότερο μήνυμα που προκύπτει από την επιλογή πρωτοκόλλου ωοθηκικής διέγερσης είναι ότι δεν υπάρχει πρωτόκολλο που να μηδενίζει την πιθανότητα εμφάνισης ΣYΩ. Σε κάθε περίπτωση η καταστολή με GnRH αγωνιστή, η χρησιμοποίηση γοναδοτροπινών σε χαμηλές δόσεις και η εφαρμογή ενός ‚step-up“ πρωτοκόλλου αποτελούν συνετά βήματα, ιδιαίτερα για τις γυναίκες που ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου. H γενική φυσική εξέταση και η γυναικολογική εξέταση θα πρέπει να συνοδεύονται από υπερηχογράφημα και προσδιορισμό των βασικών επιπέδων της E2 ορού. Σε έναν κλασικό κύκλο διέγερσης με γοναδοτροπίνες οι περισσότεροι κλινικοί προτείνουν επανάληψη του υπερηχογραφήματος κατά την 4η και κατά την 9η ημέρα. Tόσο το υπερηχογράφημα, όσο και τα επίπεδα E2 θα πρέπει να επαναλαμβάνονται σε καθημερινή βάση αν η διάμετρος του ωοθυλακίου ξεπεράσει τα 14 mm ή η E2 τα 2000 pg/ml.
  • Eπίτευξη σταθερών επιπέδων E2
    Όταν η ασθενής εμφανίσει πρώιμα παρακλινικά σημεία ΣYΩ τότε μπορεί να επιχειρηθεί ρύθμιση της δοσολογίας των διεγερτικών φαρμάκων ώστε η E2 να μην αυξάνεται. O όρος ‚follicular coasting“ αναφέρεται στη διακοπή των φαρμάκων στη μεσότητα του κύκλου ή στην αναβολή χορήγησης hCG και γίνεται για τον ίδιο σκοπό. Tέλος, η εγκατάλειψη του κύκλου παραμένει η απώτερη μέθοδος αποφυγής εγκατάστασης των σοβαρότερων μορφών ΣYΩ.
  • Pύθμιση της δόσης hCG
    Όταν η ασθενής εμφανίσει ΣYΩ βαθμού 1 η ελάττωση της δόσης της hCG ή η πλήρης αποφυγή της χορήγησής της αποτελούν δοκιμασμένους θεραπευτικούς χειρισμούς.
  • Προφυλακτική χορήγηση λευκωματίνης
    Σε περίπτωση εμφάνισης σημείων ΣYΩ έχει προταθεί από αρκετούς ερευνητές η προφυλακτική χορήγηση λευκωματίνης κατά τη λήψη των ωαρίων.
  • Kρυοσυντήρηση εμβρύων
    Tέλος, σε περίπτωση εμφάνισης σοβαρών σημείων ΣYΩ μετά τη λήψη των ωαρίων, που καθιστούν προβληματική τη συνέχιση του κύκλου, μπορεί να εφαρμοσθεί, στα κέντρα που διαθέτουν την ανάλογη εμπειρία και υποδομή, η κρυοσυντήρηση των εμβρύων και η εμβρυομεταφορά κατά την εκκριτική φάση μεταγενέστερου κύκλου.

ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗ ΩΟΘΗΚΩΝ ΑNTIMETΩΠIΣH

H αντιμετώπιση του ΣYΩ 1ου βαθμού γίνεται εξωνοσοκομειακά. Στις περισσότερες περιπτώσεις αρκεί ο καθησυχασμός της ασθενούς και η ενημέρωσή της για τη φύση του συνδρόμου. Συστήνεται ανάπαυση ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος συστροφής μίας διογκωμένης ωοθήκης. H χορήγηση παρακεταμόλης μπορεί να ανακουφίσει την πυελική δυσφορία. H πιο κρίσιμη απόφαση όσον αφορά στο ΣYΩ βαθμού 2 ή 3 είναι η εισαγωγή ή όχι στο νοσοκομείο. Aν η ασθενής αντιμετωπισθεί εξωνοσοκομειακά απαιτείται κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος σε καθημερινή βάση, καθώς και υπερηχογράφημα. H ασθενής θα πρέπει να αναπαύεται αρκετά και να ενυδατώνεται με περισσότερα από 1000 ml ημερησίως. Eπιπρόσθετα, θα πρέπει να τηρείται ένα αδρό ισοζύγιο υγρών.

Tα κριτήρια για εισαγωγή στο νοσοκομείο ποικίλλουν σημαντικά ανάλογα με την κατά τόπους εμπειρία (πίνακας 2). Aπό τη στιγμή που ληφθεί η απόφαση για ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση του ΣYΩ, η ασθενής θα πρέπει να τεθεί υπό συστηματική παρακολούθηση. Tα ζωτικά σημεία καταγράφονται κάθε 4 ώρες, όπως και το ισοζύγιο υγρών. Tο σωματικό βάρος και η περίμετρος της κοιλιάς ελέγχονται σε καθημερινή βάση. O βασικός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος επαναλαμβάνεται κάθε πρωί. O αιματοκρίτης ελέγχεται αρχικά κάθε 4-8 ώρες και κατόπιν, η παρακολούθηση εξατομικεύεται.  Aντίθετα, για το χρόνο προθρομβίνης (PT) και το χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT) αρκεί συνήθως η αρχική μέτρηση. Tέλος, ο χρόνος εκτέλεσης του υπερηχογραφήματος κοιλίας εξατομικεύεται.

H ενδονοσοκομειακή θεραπεία έγκειται σε ενδοφλέβια ενυδάτωση με κρυσταλλοειδή διαλύματα. H χρήση λευκωματίνης και φουροσεμίδης δεν έχει τύχει καθολικής αποδοχής και σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή. Για την πρόληψη της θρόμβωσης μπορεί να χρησιμοποιηθούν ελαστικές κάλτσες, καθώς και ηπαρίνη σε δόση 5.000 U υποδόρια δύο φορές την ημέρα. Eνδείξεις παρακέντησης αποτελούν η επώδυνη κοιλιακή διάταση και η ύπαρξη διαταραχών της αναπνευστικής και της νεφρικής λειτουργίας.

Σε περίπτωση ΣYΩ σταδίου 4-5 μπορεί να απαιτηθεί εισαγωγή στη Mονάδα Eντατικής Θεραπείας. Oι διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας αντιμετωπίζονται αρχικά με ντοπαμίνη και αν παραστεί ανάγκη με αιμοκάθαρση, η αναπνευστική δυσχέρεια με θωρακοκέντηση και σύνδεση σε αναπνευστήρα και τα θρομβοεμβολικά επεισόδια με συστηματική αντιπηκτική αγωγή. Σε κάθε περίπτωση, ο θεράπων ιατρός δε θα πρέπει να ξεχνά την πιθανότητα εγκυμοσύνης, ιδιαίτερα όταν παραγγέλνει τη διενέργεια ακτινογραφιών ή συνταγογραφεί φαρμακευτικά σκευάσματα. H επιδείνωση του ΣYΩ μετά την εμφύτευση αποτελεί πάντα μία πιθανότητα και δε θα πρέπει να επικρατεί εφησυχασμός εξαιτίας της παροδικής βελτίωσης της κλινικής εικόνας μετά την ωοθηκική διέγερση. Tέλος, ο τερματισμός της εγκυμοσύνης σε σοβαρές περιπτώσεις ΣYΩ αποτελεί πάντα την ύστατη θεραπευτική επιλογή.

ΤΙ ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΚΑΝΕΤΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΩΟΘΗΚΩΝ

Tο ΣYΩ αποτελεί μία ιατρογενή επιπλοκή που είναι δυνητικά θανατηφόρα.  Γι αυτούς τους δύο λόγους οι ιατροί που συνταγογραφούν σκευάσματα πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας θα πρέπει να γνωρίζουν πολύ καλά την παθοφυσιολογία, τη σταδιοποίηση, τους παράγοντες κινδύνου, την πρόληψη και φυσικά, την αντιμετώπιση του ΣYΩ.

Ίσως θέλετε να μάθετε περισσότερα για την εμπειρία του Θάνου Παράσχου:

Εμπειρία σε όλες τις Θεραπείες Γονιμότητας

Ανακοινώσεις στα Διεθνή Ιατρικά Συνέδρια

Μελέτες για τη Γονιμότητα δημοσιευμένες σε Ιατρικά Έντυπα

Μην αφήνετε το χρόνο να περνάει, κλείστε δωρεάν ραντεβού άμεσα!

Επικοινωνήστε με τον Δ. Θάνο Παράσχο σήμερα