Ενημέρωση Εγκυμοσύνης

Σας παρακαλούμε να συμπληρώσετε σε περίπτωση εγκυμοσύνης τα παρακάτω στοιχεία και να τα αποστείλετε στη Μονάδα μας προκειμένου να αξιολογηθούν στατιστικά.

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ : ΗΜΕΡ.ΓΕΝ:

ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ:

ΣΥΣΤΗΣΑΣ ΙΑΤΡΟΣ:

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:

ΤΗΛΕΦΩΝΟ:

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ/ΣΠΕΡΜΑΤΕΓΧΥΣΗΣ:

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ………….. ΜΙΚΡΟΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ…………..

ΑΛΛΗ…………………………………………………………………………...

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ

Αριθμός εμβρυικών σάκων 1 2 3

Αποβολή ……. ……. ……..

Εξωμήτριο ……. ……. ……..

Ενδομήτριος θάνατος ……. ……. ……..

Άλλο(περιγραφή) ……. ……. ……..

Εβδομάδα κύησης ……. ……. ……..

Γέννηση

Φυσιολ.τοκετός …… …… ……..

Καισαρική τομή …… …… ……..

Βάρος …… …… ……..

Φύλο …… …… ……..

Ημερομηνία Τοκετού…………………….

Μαιευτήριο………………………………

Γεννετικές ανωμαλίες (εάν υφίσταται, παρακαλώ αναφέρετε) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………............................................................................................................…..