Протоколы ЭКО для стимуляции яичников

---

Длинный протокол

Подавление функции яичников

Для оптимизации стимуляции яичников определенные препараты (бусерелин, леупрорелин, трипторелин, цетрореликс и ганиреликс) начинают принимать примерно за 1 неделю до предполагаемой менструации, на 21-й день 28-дневного цикла. В качестве альтернативы пациентки могут начать прием этих препаратов на 2-й день цикла. Эти медикаменты действуют путем подавления выработки двух гормонов в гипофизе, которые в норме заставляют яичники производить яйцеклетки и овулировать. Подавляя эти два гормона, называемые фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеинизирующим гормоном (ЛГ), достигается супрессия яичников, так что они не производят яйцеклетки и не вырабатывают гормон эстрадиол.

Женщины принимают эти препараты примерно 10-15 дней. В конце этого периода проводится ультразвуковое исследование матки и яичников, а также анализ крови на эстрадиол. Если подавление функции не завершено, что случается примерно в 10-15% всех случаев, пациентки продолжают прием тех же препаратов еще на одну неделю. Затем проводится повторное УЗИ и анализ крови на эстрадиол. Иногда требуется аспирация кисты яичника.

Регуляция "вниз" или подавление функции яичников (яичники не содержат фолликулов размером более 15 мм, а уровень эстрадиола в крови ниже 50 пг/мл) позволяет врачу лучше контролировать стимуляцию яичников. Это обеспечивает равномерный рост фолликулов и предотвращает состояние, известное как преждевременная лютеинизация, определяемое как преждевременная попытка организма к овуляции.

Стимуляция яичников

После достижения супрессии яичников можно начинать стимуляцию с использованием синтетических препаратов фолликулостимулирующего гормона (препараты рекомбинантного ФСГ, бигуаниды (пероральные препараты от диабета 2 типа), менотропин и фолликулостимулирующий гормон - ФСГ) в запланированное время, называемое началом цикла. В день начала цикла ваш врач может порекомендовать уменьшить начальную дозу, которая будет сохраняться на протяжении всей фазы стимуляции до введения ХГЧ.

Доза препаратов зависит от возраста женщины, веса, количества яичников, уровней ФСГ и эстрадиола, а также ответа на предыдущие циклы стимуляции. Пациентки принимают эту начальную дозу препарата в течение 2 дней, а затем на утро 3-го дня стимуляции возвращаются для сдачи анализа крови на эстрадиол. Затем доза может быть изменена в зависимости от уровня эстрадиола.

Женщины принимают препараты еще 2 дня, после чего на 5-й день возвращаются для сдачи анализа крови на эстрадиол. Ультразвуковые исследования начинают проводить с 7-го дня периода стимуляции. Как правило, пациентки приходят на повторные УЗИ и анализы крови на эстрадиол каждые 1-3 дня для мониторинга роста фолликулов. Ближе к концу стимуляции яичников пациенток просят чаще приходить в клинику для наблюдения. Большинству женщин требуется от 8 до 12 дней стимуляции яичников, а также от 4 до 6 УЗИ и/или анализов на эстрадиол. Во время стимуляции яичников продолжается прием препаратов для подавления функции (фаза 1). Мониторинг стимуляции яичников (УЗИ и анализы крови) проводится в нашей клинике.

Триггер овуляции (инъекция ХГЧ)

Когда растущие фолликулы достигают критериев, указывающих на зрелость яйцеклеток, пациенткам назначают инъекцию ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Как правило, для назначения ХГЧ необходимо наличие как минимум двух фолликулов со средним диаметром не менее 18 мм и соответствующим уровнем эстрадиола (150-200 пг/мл на каждый фолликул). Пациенткам предписывается сделать инъекцию ХГЧ (5 000 - 10 000 единиц) примерно за 36 часов до пункции ооцитов. Например, если инъекция ХГЧ, хорионического гонадотропина человека, сделана в 19:00 в понедельник, пункция ооцитов состоится в 7:00 в среду утром. Кроме того, после введения ХГЧ пациентки прекращают прием препаратов ФСГ и аналогов ГнРГ. Введение ХГЧ обычно называют "триггером овуляции". Цель этого препарата — вызвать финальные стадии созревания ооцитов и выход яйцеклеток из яичника. Время введения препарата очень важно, и пациентки должны строго следовать инструкциям врача и медсестры.

---

Короткий протокол

Короткий протокол в целом совпадает с обычным менструальным циклом и, следовательно, длится около 4 недель (в отличие от длинного протокола, который занимает 6 недель). Мы предпочитаем короткий протокол, когда у женщины наблюдался слабый ответ яичников в предыдущих циклах по длинному протоколу или когда женщина старше среднего возраста.

Основное различие между коротким и длинным протоколами заключается в том, что в длинном протоколе есть 2 отдельных этапа (подавление функции и стимуляция). В коротком протоколе пациентки сразу переходят к этапу стимуляции. На 3-й день цикла пациентки обычно приходят в клинику на УЗИ и/или анализ крови, чтобы убедиться, что слизистая оболочка матки истончилась после последней менструации. Если это так, они начинают инъекции для стимуляции, описанные выше, и одновременно принимают назальный спрей или инъекцию для подавления функции. Затем пациенток просят вернуться в клинику через несколько дней, и они будут регулярно проходить УЗИ и сдавать анализы крови (ежедневно, каждые 2 дня или каждые 3 дня), пока врач не решит, что они готовы к пункции яйцеклеток.

Как только репродуктолог принимает это решение, процесс становится точно таким же, как и в длинном протоколе, описанном выше (инъекция ХГЧ, пункция яйцеклеток). Преимущества короткого протокола:

• меньшее количество принимаемых препаратов, так как пропускается начальный этап подавления функции
• более быстрый лечебный цикл

Большинство женщин, у которых не было хорошего ответа на длинный протокол, обнаруживают, что в коротком протоколе у них созревает больше яйцеклеток, но это не всегда так.

Инъекции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)

Эти инъекции делаются в виде однократной подкожной инъекции в живот или бедро вечером.

Пероральный препарат от диабета 2 типа (Бигуанид)

Выпускается в форме шприц-ручки. Дозировки 300 МЕ, 450 МЕ и 900 МЕ. При использовании новой ручки снимите колпачок с иглы и накрутите иглу на конец ручки. Установите дозу на 37.5, вытяните и нажмите на конец ручки. Это необходимо для подготовки новой ручки, чтобы вы получили полную суточную дозу бигуанида. После подготовки ручки установите вашу суточную дозу, вытяните конец ручки, введите иглу под кожу и нажмите на конец ручки для введения препарата. Удерживайте иглу в коже пару секунд перед извлечением. Снимите иглу и поместите ее в контейнер для острых предметов для утилизации. Подготовка ручки требуется только при первом использовании. В ручке может остаться небольшое количество препарата после введения полной дозы; не рекомендуется вводить этот остаток.

Препараты рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона

Выпускается в форме шприц-ручки. Дозировки 300 МЕ, 600 МЕ и 900 МЕ. Снимите внешнюю крышку ручки и извлеките картридж из упаковки. Раскрутите ручку, чтобы можно было вставить и заменить картридж. Снимите колпачок с иглы и накрутите ее на конец ручки. Если вы не видите каплю на конце иглы, поверните дозатор на одно деление и нажмите кнопку инъекции. Установите вашу суточную дозу рекомбинантного ФСГ, введите иглу под кожу и нажмите на конец ручки для введения препарата. Удерживайте иглу в коже пару секунд перед извлечением. Снимите иглу и поместите ее в контейнер для острых предметов для утилизации. В картридже может остаться небольшое количество препарата после введения полной дозы; не рекомендуется вводить этот остаток.

Уро-препараты рекомбинантного ФСГ - ФСГ и лутропин альфа - ЛГ

• 75 МЕ: 1 порошок смешать с 1 мл растворителя (одна ампула)
• 150 МЕ: 2 порошка смешать с 1 мл растворителя (одна ампула)
• 225 МЕ: 3 порошка смешать с 1 мл растворителя (одна ампула)
• 300 МЕ: 4 порошка смешать с 1,5 мл растворителя (полторы ампулы)
• 375 МЕ: 5 порошков смешать с 1,5 мл растворителя (полторы ампулы)
• 450 МЕ: 6 порошков смешать с 1,5 мл растворителя (полторы ампулы)

Обратите внимание: у некоторых женщин во время приема инъекций ФСГ может продолжаться кровотечение. Продолжайте делать инъекции и, пожалуйста, сообщите об этом вашему узи-специалисту и медсестре на первом приеме.

---

Медикаменты, используемые при лечении бесплодия

Репродуктологи стремятся контролировать менструальный цикл женщины для получения большего числа зрелых ооцитов. В лечебных циклах используются несколько различных препаратов. Поскольку каждая женщина уникальна, препараты могут варьироваться даже от цикла к циклу. Наиболее часто используемые препараты:

A) Аналоги ГнРГ (агонисты, антагонисты)

Эти препараты подавляют функцию гипофиза и выработку гормонов, обычно производимых мозгом (ЛГ и ФСГ), тем самым контролируя стимуляцию яичников и предотвращая преждевременную овуляцию. Ежедневные инъекции или назальные ингаляции таких препаратов, как бусерелин, леупрорелин, трипторелин, цетрореликс и ганиреликс, обычно начинаются в первый день менструального цикла и продолжаются примерно 10-15 дней. В конце этого периода подавление функции завершается. Однако 20% женщин, проходящих лечение ЭКО, должны принимать аналоги ГнРГ дольше для достижения супрессии. В основном это связано с наличием кист яичников, которые выделяют эстрогены. Эти кисты легко лечатся и не влияют на остальную часть лечения.

Б) Синтетические фолликулостимулирующие гормоны

Второй этап лечения ЭКО — это стимуляция яичников, которая начинается после подтверждения подавления их функции. Различные синтетические фолликулостимулирующие гормоны, такие как менотропин и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), назначаются ежедневно для гиперстимуляции яичников с целью получения большего числа зрелых ооцитов. Эти препараты обычно вводятся инъекционно, а их доза зависит от возраста женщины и ее реакции на медикаменты.

В) Другие препараты

Последним препаратом в лечении ЭКО является хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который вводится в определенное время, как только УЗИ покажет, что как минимум три фолликула созрели до диаметра 18 мм. Этот препарат запускает окончательное созревание фолликулов и вызывает овуляцию через 32-36 часов.

Антибиотик доксициклин может быть назначен мужу в начале стимуляции яичников, а также жене после пункции яйцеклеток.

Наконец, после переноса эмбрионов во всех циклах ЭКО экзогенно вводится натуральный прогестерон для поддержки лютеиновой фазы, подготовки матки к имплантации эмбриона и стабилизации эндометрия во время беременности.

---

Новая терапия стимуляции фолликулов с помощью одной инъекции

Новая терапия стимуляции фолликулов с использованием препаратов рекомбинантного ФСГ облегчает задачу женщинам, стремящимся к беременности с помощью протокола ЭКО.

Вместо семи инъекций для стимуляции яичников с целью получения достаточного количества зрелых яйцеклеток для успешного лечения ЭКО, теперь достаточно одной инъекции.

Что такое препараты рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона?

Это новый тип рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ), гормона, который естественным образом вырабатывается в организме женщины и стимулирует производство ооцитов в яичниках. Ключевое отличие заключается в том, что в естественном менструальном цикле производится только одна зрелая яйцеклетка. В то время как для вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) требуется большее количество яйцеклеток, чтобы обеспечить максимальные показатели успеха. Основное преимущество нового метода стимуляции яичников заключается в том, что 1 доза действует в течение 7 дней.

Так же ли он эффективен, как ежедневная доза рФСГ?

В крупнейшем на сегодняшний день двойном слепом исследовании препаратов для лечения бесплодия в рамках ЭКО (исследование Engage) было показано, что частота продолжающихся беременностей, достигнутых с помощью однократной дозы рФСГ, действующей 7 дней, в сочетании с протоколом антагонистов ГнРГ, была как минимум такой же эффективной (38,9%), как и при ежедневном введении препарата (38,1%). Среди других заслуживающих упоминания результатов были большое количество яйцеклеток и эмбрионы хорошего качества.

Преимущества нового рФСГ

• Более простая терапия бесплодия
• Хотя терапия контролируемой овариальной стимуляции с препаратами рекомбинантного ФСГ всегда должна проходить под наблюдением репродуктолога, пациентка может быть обучена самостоятельному введению инъекции или с помощью мужа.
• Минимизированный риск ошибки в дозировке
• Меньше стресса, связанного с временем суток введения инъекции. В сочетании с протоколом антагонистов ГнРГ, препараты рекомбинантного ФСГ могут сократить количество инъекций до 70% в течение одного цикла терапии.
• Одной из трех пациенток может не потребоваться еще одна инъекция рФСГ после первоначальной.

---

Часто задаваемые вопросы о протоколах ЭКО

Женщины с низким АМГ или высоким ФСГ

Для максимизации показателей успеха при экстракорпоральном оплодотворении мы хотим получить от женщины большое количество высококачественных яйцеклеток. Обычно мы стремимся получить около 8-15 яйцеклеток во время процедуры их извлечения.

Показатели успеха ЭКО коррелируют с количеством яйцеклеток, полученных при ЭКО.

Используется несколько протоколов медикаментозной стимуляции яичников, чтобы "раскачать" яичники для производства достаточного количества фолликулов и яйцеклеток. Без стимулирующих препаратов яичники будут производить только один фолликул и одну зрелую яйцеклетку за менструальный цикл (месяц).

Все широко используемые схемы ЭКО включают инъекции препарата, содержащего фолликулостимулирующий гормон - ФСГ. Инъекционные препараты ФСГ иногда называют "синтетическими фолликулостимулирующими гормонами" или человеческими менопаузальными гонадотропинами, ЧМГ.

Женщину стимулируют инъекционными препаратами ФСГ в течение примерно 8-12 дней, пока не разовьется множество фолликулов зрелого размера.

Какова цель хорошей стимуляции яичников при ЭКО?

При стимуляции яичников для экстракорпорального оплодотворения цель состоит в том, чтобы произвести примерно от 8 до 15 фолликулов, которые дадут качественные яйцеклетки во время процедуры их извлечения.

Мы не хотим допустить гиперстимуляции яичников, которая может привести к значительному дискомфорту для женщины и, в редких случаях, к синдрому гиперстимуляции яичников или СГЯ.

Мы также не хотим, чтобы стимуляция яичников была недостаточной и дала нам всего несколько яйцеклеток, если бы мы могли получить больше, используя более высокие дозы препаратов и т.д.

ЭКО может быть успешным при очень низком количестве полученных яйцеклеток, но показатели успеха ЭКО значительно выше, когда извлекается более нескольких яйцеклеток.

При стимуляции яичников задача репродуктолога:

• Выбрать правильный протокол медикаментозного лечения и режим дозирования
• Контролировать прогресс стимуляции пациентки, чтобы можно было правильно корректировать дозы препаратов
• Сделать "триггерную" инъекцию ХГЧ в идеальное время. Слишком ранний или слишком поздний триггер снижает успех и иногда может увеличить риск гиперстимуляции яичников (при позднем триггере). Большинство фолликулов зрелого размера (около 15-20 мм в диаметре) дадут зрелые яйцеклетки при извлечении.

Контроль качества на протяжении всего процесса очень важен при экстракорпоральном оплодотворении. Один из способов, которым мы улучшили контроль качества в нашей программе, — это использование высокоспециализированного ультразвукового оборудования.

Как проводится мониторинг стимуляции при ЭКО?

Мы стараемся стимулировать женщину так, чтобы получить не менее 4 фолликулов размером 14-20 мм в диаметре. В идеале для ЭКО должно быть не менее 8 фолликулов размером от 13 до 20 мм.

• Процесс стимуляции обычно занимает около 8-10 дней, и наша цель — получить хорошее количество (около 8-15) качественных яйцеклеток.
• Контролируются уровни гормонов в крови и размеры развивающихся фолликулов. УЗИ измеряет фолликулы (обсуждалось выше на этой странице).
• Важны уровни гормона эстрогена в крови. Уровни эстрогена (на самом деле эстрадиола) обычно ниже 60 пг/мл в начале цикла и значительно повышаются по мере развития множества фолликулов.
• Пиковые уровни эстрадиола при ЭКО во время введения ХГЧ обычно составляют от 1000 до 4000 пг/мл. Эстрадиол начинает с низких значений и повышается до 1000-4000 пг/мл к моменту инъекции ХГЧ.
• Инъекция ХГЧ делается, когда уровень эстрогена и размеры фолликулов выглядят наилучшим образом для успешного исхода ЭКО. Инъекция ХГЧ необходима для индукции окончательного созревания яйцеклеток.
• Извлечение яйцеклеток планируется через 34-35 часов после инъекции ХГЧ — незадолго до того, как организм женщины может начать высвобождать яйцеклетки (овулировать).

Сколько фолликулов нужно для беременности с помощью ЭКО?

Обычно добиться развития достаточного количества фолликулов нетрудно. Однако иногда ответ яичников бывает слабым, и наблюдается небольшое количество растущих фолликулов. Способность яичников к стимуляции и производству многочисленных фолликулов можно довольно точно предсказать с помощью ультразвукового теста — подсчета антральных фолликулов.

Минимальное количество фолликулов, необходимое для продолжения лечения ЭКО, зависит от нескольких факторов, включая размеры фолликулов, возраст женщины, результаты предыдущих стимуляций ЭКО и готовность пары (и врача) приступить к извлечению яйцеклеток при получении низкого их числа.

По нашему опыту, показатели успеха ЭКО очень низки при наличии менее 3 зрелых фолликулов.

Некоторые врачи ЭКО скажут, что у вас должно быть не менее 5 фолликулов размером 14 мм или больше, в то время как другие могут провести извлечение яйцеклеток даже с одним фолликулом.

Женщины, которые с большей вероятностью будут слабо реагировать на стимуляцию яичников, — это те, у кого низкое количество антральных фолликулов, женщины старше 37 лет, женщины с повышенным уровнем ФСГ и женщины с другими признаками сниженного овариального резерва.

Запишитесь на бесплатную онлайн-консультацию с доктором Таносом Параскосом и его командой

---