Αποβολές

ΑΥΤΟΜΑΤΕΣ ΑΠΟΒΟΛΕΣ

Το ποσοστό των αυτομάτων αποβολώνκαλύπτει το 12%-15% των διαγνωσθέντων κυήσεων. Τα ποσοστά, ίσως, στην πραγματικότητα να είναι μεγαλύτερα, λόγω του ότι πολλές πρώιμες αυτόματες εκτρώσεις διατρέχουν ασυμπτωματικά και είναι δύσκολο να διαγνωσθούν. Η μεγαλύτερη συχνότητα αυτομάτων εκτρώσεων συμβαίνει μεταξύ 8ης και 12ης εβδομάδας.

Το ποσοστό των αυτομάτων αποβολών αυξάνει σημαντικά όταν υπάρχει προηγούμενο ιστορικό μίας ή περισσοτέρων αποβολών.

Εάν συμβεί για πρώτη φορά αυτόματη αποβολή, οι πιθανότητες να συμβεί για δεύτερη ανέρχονται στο 25%, για τρίτη στο 40% και για τέταρτη στο 70% περίπου.

Αιτιολογία

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται συγκεκριμένη αιτία, αν και το 65%-70% θεωρείται αποτέλεσμα χρωματοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου. Η μεγάλη ηλικία της μητέρας (άνω των 40 ετών) αποτελεί επίσης σοβαρή αιτία αυτομάτων αποβολών πιθανόν λόγω χρωματοσωμικών ανωμαλιών.

Στις πρώιμες αποβολές η εκβολή του κυήματος συνδέεται κυρίως με τα αίτια τα οποία προκάλεσαν τον θάνατο του, ενώ στις όψιμες (2ου τριμήνου) προφανώς συνυπάρχουν και άλλες αιτίες οι οποίες προκαλούν την αποβολή ζώντων κυημάτων.

Τα αίτια των αυτομάτων εκτρώσεων διακρίνονται σε:

1. Από το κύημα
   Οι περισσότερες αυτόματες αποβολές σχετίζονται με ανωμαλίες της ανάπτυξης του γονιμοποιημένου ωαρίου, του εμβρύου και του πλακούντα. Υπολογίζεται ότι το 65%-70% των αυτομάτων αποβολών οφείλεται σε χρωματοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου. Οι ανωμαλίες αυτές αφορούν εκείνες με παθολογικό αριθμό χρωματοσωμάτων (ανευπλοειδία) και εκείνες με φυσιολογικό αριθμό (ευπλοειδία). Οι περισσότερες είναι αυτοσωματικές τρισωμίες, με συχνότερες τις τρισωμίες 13, 16, 18, 21 και 22. Λιγότερο συχνές είναι η μονοσωμία Χ (45, Χ) και η πολυπλοειδία (47, XXX ή 47, ΧΧΥ). Τα αίτια των αυτομάτων αποβολών με ευπλοειδικά έμβρυα είναι λιγότερο γνωστά και εμφανίζονται συνήθως σε γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 35 ετών. Πιο πιθανά αίτια θεωρούνται οι ισόρροπες μεταθέσεις, η επίδραση πολυγονιδιακών παραγόντων, μητρικών παραγόντων και πιθανότατα ορισμένων πατρικών παραγόντων.
2. Από την μητέρα
   Πολλές παθολογικές καταστάσεις της μητέρας μπορούν να ευθύνονται για την πρόκληση αυτομάτων αποβολών. Οι κυριότερες από αυτές είναι: Ηλικία. Γυναίκες ηλικίας άνω των 35 ετών παρουσιάζουν αυξημένο ποσοστό αυτομάτων αποβολών, ακόμη και αν επιτευχθεί κύηση με τις μεθόδους της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Λοιμώξεις. Μικροβιακοί παράγοντες όπως το Mycoplasma, το Ureaplasma urealyticum, το Toxoplasma gondii, τα Clamydia trachomatis, o Herpes simplex και ο CMV έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκληση αυτομάτων αποβολών. Συστηματικά νοσήματα, όπως η αρτηριακή υπέρταση, η νεφρική ανεπάρκεια καθώς και νοσήματα του κολλαγόνου π.χ. ο ερυθηματώδης λύκος. Ενδοκρινολογικές παθήσεις. Κυρίως ο υποθυρεοειδισμός, ο σακχαρώδης διαβήτης και η ανεπάρκεια έκκρισης προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο ή τον πλακούντα. Τρόπος διαβίωσης - Συνήθειες της μητέρας. Το κάπνισμα, η υπερβολική χρήση αλκοόλ, η λήψη φαρμάκων ή ναρκωτικών ουσιών, η κακή διατροφή και το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο προδιαθέτουν στην πρόκληση αυτομάτων αποβολών. Ανοσολογικοί παράγοντες. Ο ρόλος του ανοσολογικού συστήματος είναι ιδιαίτερα σημαντικός, καθώς με αυτοάνοσους ή αλλοάνοσους μηχανισμούς το ανοσοποιητικό σύστημα συμμετέχει στην πρόκληση των αυτομάτων αποβολών. Στους αυτοάνοσους μηχανισμούς συμπεριλαμβάνεται και το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, στο οποίο ανιχνεύονται αντικαρδιολιπινικά αντισώματα και τα αντιπηκτικά του λύκου. Τα αντισώματα αυτά στρέφονται εναντίον των αιμοπεταλίων και του ενδοθηλίου των αγγείων με αποτέλεσμα την θρόμβωση των αγγείων του πλακούντα και τελικά την αυτόματη αποβολή. Οι αλλοάνοσοι μηχανισμοί προκαλούνται από παράγοντες που διαταράσσουν την φυσιολογική ισορροπία συνύπαρξης του εμβρύου και της μητέρας. Στους παράγοντες αυτούς συμμετέχουν τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (HLA), οι ανασταλτικοί παράγοντες και τα αντιπατρικά αντιγόνα. Παθήσεις της μήτρας. Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας όπως η δίκερη, η δίδελφυς και η μονόκερη μήτρα ενοχοποιούνται για το 15% περίπου των αυτομάτων αποβολών. Επίσης, άλλες παθήσεις όπως τα υποβλεννογόνια ινομυώματα, οι πολύποδες και οι ενδομήτριες συμφύσεις (σύνδρομο Ashermann) αποτελούν σημαντικά αίτια πρόκλησης αποβολών. Ακόμη, η ανεπαρκής αιμάτωση της μήτρας, όπως στο σύνδρομο των ωοθηκικών φλεβών, καθιστά δυσχερή την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου, τον σχηματισμό και την ανάπτυξη του πλακούντα. Τέλος, ορισμένες ανωμαλίες της αρχιτεκτονικής δομής του μυομητρίου, όπως η αδενομύωση, περιορίζουν σημαντικά την ανάπτυξη της μήτρας κατά την διάρκεια της κύησης. Ανεπάρκεια έσω τραχηλικού στομίου. Δυνατόν να είναι συγγενούς αιτιολογίας ή συνηθέστερα αποτέλεσμα βιαίας διαστολής του τραχηλικού σωλήνα κατά την απόξεση της μήτρας. Τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως στο 2ο τρίμηνο της κύησης, με διαστολή του τραχήλου, προβολή του θυλακίου και τελικά ρήξη των εμβρυϊκών υμένων. Η κύηση οδηγείται αναπόφευκτα σε αυτόματη αποβολή. Στις μη εγκυμονούσες γυναίκες η διάγνωση τίθεται είτε με την υστεροσαλπιγγογραφία είτε με την εισαγωγή ενός κηρίου Hegar διαμέτρου 8mm. Στις εγκυμονούσες γυναίκες η διάγνωση τίθεται με την βοήθεια της υπερηχογραφίας. Η αντιμετώπιση της τραχηλικής ανεπάρκειας γίνεται με την περίδεση του τραχήλου, συνήθως με την τεχνική Shirodkar ή την τεχνική McDonald .
3. Από τον πατέρα
   Ελάχιστα είναι γνωστά για την επίδραση των πατρικών παραγόντων στην αιτιολογία των αυτομάτων αποβολών. Το βέβαιο είναι ότι χρωματοσωμικές μεταθέσεις στα σπερματοζωάρια μπορεί να οδηγήσουν σε αποβολή.
4. Μικτής αιτιολογίας
   Δυνατόν να υπάρχει συνδυασμός αιτιών.

Είδη αυτομάτων αποβολών και συμπτωματολογία

Τα συνήθη κλινικά συμπτώματα των εκτρώσεων είναι αιμόρροια από τα γεννητικά όργανα, άλγος στο υπογάστριο και σε μερικές περιπτώσεις έλλειψη των υποκειμενικών συμπτωμάτων της κύησης.

Με την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων και ανάλογα με την εξέλιξη είναι δυνατόν να διακριθούν και να αναγνωρισθούν τα εξής είδη εκτρώσεων: 1. απειλούμενη, 2. αναπόφευκτη, 3. ατελής, 4. τελεία, 5. παλίνδρομη, 6. σηπτική, 7. καθ’ έξιν εκτρώσεις.

Απειλούμενη αποβολή

Το πρώτο και χαρακτηριστικό σύμπτωμα της απειλούμενης έκτρωσης είναι η εμφάνιση αιμόρροιας. Συνήθως συνυπάρχει ήπιο άλγος στο υπογάστριο, αλλά το σημαντικότερο αντικειμενικό εύρημα είναι ότι το έσω τραχηλικό στόμιο παραμένει κλειστό, ενώ η μήτρα είναι διογκωμένη και αντιστοιχεί στην ηλικία της κύησης. Η κολπική υπερηχογραφία βοηθά σημαντικά για την ακριβή εκτίμηση της κατάστασης του κυήματος και του έσω τραχηλικού στομίου. Είναι το μόνο είδος έκτρωσης, που η κύηση μπορεί να φθάσει στο τέρμα της σε ποσοστό περίπου 50%, ανεξάρτητα από τον τρόπο θεραπευτικής αντιμετώπισης της.

Αναπόφευκτη αποβολή

Εάν επιταθούν τα συμπτώματα τα οποία υπάρχουν στην απειλούμενη έκτρωση, δηλαδή οι συσπάσεις γίνουν πιο έντονες, αρχίσει η διαστολή του τραχήλου της μήτρας και επιταθεί η αποκόλληση του πλακούντα και η αιμόρροια από τα γεννητικά όργανα, η έκτρωση πλέον καθίσταται αναπόφευκτη. Ο όρος αναπόφευκτη έκτρωση σημαίνει ότι οι μεταβολές του τραχήλου είναι μη αναστρέψιμες και οποιαδήποτε προσπάθεια διατήρησης της κύησης είναι ανώφελη.

Ατελής αποβολή

Κύριο σύμπτωμα της μορφής αυτής είναι η έντονη αιμορραγία λόγω παραμονής, στην κοιλότητα της μήτρας, εμβρυϊκών στοιχείων. Η απώλεια του αίματος μπορεί να είναι τόσο μεγάλη ώστε να οδηγήσει σε ολιγαιμικό shock. Θεραπευτικά πρέπει να διενεργείται άμεση εκκένωση της μήτρας με απόξεση και σε περιπτώσεις υποογκαιμικού shock να χορηγούνται υγρά, πλάσμα και αίμα.

Τέλεια αποβολή

Χαρακτηρίζεται από έντονα συμπτώματα άλγους και αιμορραγίας με αποτέλεσμα την πλήρη έξοδο του εμβρύου και του πλακούντα. Επιβάλλεται ο επιμελής έλεγχος του κυήματος για διαπίστωση τυχόν υπολειμμάτων εντός της μήτρας και η ιστολογική του εξέταση.

Παλίνδρομη έκτρωση (αποβολή)

Ορίζεται ως η κατακράτηση του νεκρού εμβρύου εντός της κοιλότητας της μήτρας. Κλινικά τα συμπτώματα της κύησης εξαφανίζονται, ενώ το μέγεθος της μήτρας δεν αντιστοιχεί στην ηλικία της κύησης. Η τιμή της β-hCG παρουσιάζει πτώση, ενώ το τεστ κύησης μπορεί να είναι αρνητικό. Θεραπευτικά πρέπει να διενεργείται απόξεση και εκκένωση του περιεχομένου της μήτρας. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια θα πρέπει να διενεργείται έλεγχος του πηκτικού μηχανισμού προς αποφυγή εγκατάστασης του συνδρόμου της ενδαγγειακής πήξης.

Σηπτική έκτρωση (αποβολή)

Χαρακτηρίζει την οποιαδήποτε μορφή αποβολής που επιπλέκεται με λοίμωξη. Συνήθως προκαλείται από επιμόλυνση εναπομεινάντων στοιχείων του κυήματος μετά από ατελή αποβολή. Εκδηλώνεται με πυώδη κολπική έκκριση, υψηλό πυρετό με ρίγος, κοιλιακό άλγος και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, ειδικά στην υπερηβική περιοχή. Σε καταστάσεις σηπτικού shock η κλινική εικόνα της ασθενούς μπορεί να επιπλακεί με υποθερμία, ολιγουρία και τελικώς να εμφανισθεί διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.

Οι συνηθέστεροι μικροβιακοί παράγοντες, που απομονώνονται, είναι τα αναερόβια βακτηρίδια, το κολοβακτηρίδιο, ο αιμόφιλος του κόλπου, το Campylobacter και ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Α. Θεραπευτικά επιβάλλεται η άμεση εισαγωγή της ασθενούς στο νοσοκομείο, χορήγηση υγρών και ευρέως φάσματος αντιβιοτικών ενδοφλεβίως. Μετά την έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής γίνεται εκκένωση της μήτρας από τα υπολείμματα της κύησης. Οι χειρισμοί θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί για αποφυγή διασποράς των μικροβίων μέσω της αιματικής οδού.

Καθ’ έξιν εκτρώσεις

Ο όρος καθ' έξιν αποβολές χρησιμοποιείται σε περίπτωση που υπάρχουν τρεις ή και περισσότερες διαδοχικές αποβολές. Η πιθανότητα επιτυχούς κύησης μετά από δύο αποβολές είναι περίπου 80%, ενώ μετά από τρεις 55%-75%. Αυτό σημαίνει ότι είναι αρκετά μεγάλη η πιθανότητα για νέα αποβολή, γεγονός που καθιστά απαραίτητο τον ενδελεχή έλεγχο του ζευγαριού για την ανεύρεση του αιτίου.

Αιτιολογικά, οι καθ' έξιν αποβολές μπορεί να οφείλονται σε παθήσεις της μήτρας (συγγενείς ανωμαλίες, επίκτητες παθολογικές καταστάσεις όπως σύνδρομο Ashermann, ινομυώματα, αδενομύωση, διαταραχές της αιμάτωσης της μήτρας, φλεγμονές του ενδομητρίου), σε ορμονικές και μεταβολικές διαταραχές (ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης, σακχαρώδης διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, κλπ.), σε γενετικούς παράγοντες, σε ανεπάρκεια του έσω τραχηλικού στομίου και τέλος σε ανοσολογικούς παράγοντες . Οι ανοσολογικοί παράγοντες φαίνεται ότι είναι οι πλέον συχνοί και σημαντικοί αιτιολογικοί παράγοντες των καθ' έξιν αποβολών. Παρ' όλη την εκτεταμένη έρευνα για τον ρόλο τους στις καθ' έξιν αποβολές δεν έχουν διευκρινισθεί πλήρως αρκετά σημεία στο θέμα αυτό.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Αφού εκτιμηθούν τα υποκειμενικά συμπτώματα και τα αντικειμενικά ευρήματα, ακολουθεί η γυναικολογική εξέταση, ο αιματολογικός και κυρίως ο υπερηχογραφικός έλεγχος των έσω γεννητικών οργάνων. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στην εκτίμηση της κατάστασης του έσω τραχηλικού στομίου της μήτρας.

Στην απειλούμενη έκτρωση συστήνεται κατάκλιση, αποφυγή κόπωσης και σεξουαλικής επαφής μέχρι να υποχωρήσει η αιμορραγία.

Ορισμένες γυναίκες αποφεύγουν την γυναικολογική εξέταση, διότι πιστεύουν ότι μπορεί να προκληθεί αποβολή. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να σεβασθεί ο ιατρός την επιθυμία τους, μια και υπάρχουν διαγνωστικές μέθοδοι με τις οποίες μπορεί να εκτιμηθεί επακριβώς η κατάσταση των έσω γεννητικών οργάνων.

Η χορήγηση προγεστερόνης είναι δυνατόν να βοηθήσει. Χορηγείται από του στόματος ή και διακολπικά.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος της μήτρας και ο προσδιορισμός της β-HCG στο αίμα θα βοηθήσουν στην εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου και της περαιτέρω εξέλιξης της κύησης.

Εάν η αποβολή συνοδεύεται από μεγάλη ποσότητα αίματος και άλγος θα πρέπει να γίνει μετάγγιση αίματος και χορήγηση αναλγητικών.

Σε εμπύρετες καταστάσεις θα πρέπει να γίνεται αιματολογικός έλεγχος και καλλιέργεια κολπικού εκκρίματος για την ανεύρεση του αιτιολογικού παράγοντα και την σωστή αντιμετώπιση του.

Στις περιπτώσεις που το κύημα δεν είναι ζωντανό ή έχει αποβληθεί (σε όλα τα είδη αυτομάτων εκτρώσεων εκτός της απειλούμενης) θα πρέπει να ακολουθήσει εκκένωση της μήτρας με θεραπευτική απόξεση ή αναρρόφηση. Σε εκτρώσεις του 2ου τριμήνου η χορήγηση προσταγλανδινών, κυρίως από την κολπική οδό, είναι η μέθοδος εκλογής για την όσο το δυνατόν ατραυματική περάτωση της επέμβασης, περιορίζοντας σημαντικά τις επιπλοκές. Τα υπολείμματα της κύησης πρέπει πάντοτε να αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση.

Εάν υπάρχει υποψία φλεγμονής θα πρέπει άμεσα να χορηγηθούν αντιβιοτικά, βάσει του αποτελέσματος της καλλιέργειας του κολπικού εκκρίματος.

Στην σηπτική έκτρωση, εάν η ασθενής εμφανίσει σηπτικό shock, θα πρέπει να χορηγηθούν ισχυρά αντιβιοτικά σε μεγάλες δόσεις όπως επίσης κορτικοειδή και υγρά ενδοφλεβίως για την ρύθμιση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Ακόμη, προληπτικά για την αποφυγή της εμφάνισης του συνδρόμου της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης (τελευταία φάση του σηπτικού shock) χορηγούνται ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους. Πρέπει να τονισθεί ότι η εκκένωση της μήτρας στην σηπτική έκτρωση πρέπει να γίνει με ιδιαίτερη προσοχή, χωρίς βίαιους χειρισμούς, για την αποφυγή ταχείας διασποράς των μικροβίων δια την αιματικής οδού με κίνδυνο γενικευμένης μόλυνσης (σηψαιμίας).

Οι επιπλοκές των θεραπευτικών αποξέσεων περιλαμβάνουν την διάτρηση της μήτρας κατά την διάρκεια της επέμβασης, την αιμορραγία λόγω ατελούς εκκένωσης της μήτρας καθώς και συμβάματα κατά την αναισθησία. Οι απώτερες επιπλοκές συνίστανται σε φλεγμονή των οργάνων της ελάσσονος πυέλου (εξαρτηματίτιδα, πυελοπεριτονίτιδα, σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα) με αποτέλεσμα την απόφραξη των σαλπίγγων και τελικώς την στειρότητα. Η διάτρηση της μήτρας κατά την επέμβαση θα πρέπει να αναγνωρισθεί εγκαίρως ώστε, εάν απαιτηθεί, να αντιμετωπισθεί άμεσα χειρουργικά.

Η αντιμετώπιση των καθ' έξιν εκτρώσεων θα πρέπει να γίνεται με έλεγχο του καρυοτύπου των γονέων, έλεγχο για επίκτητη και κληρονομική θρομβοφιλία, έλεγχο της λειτουργίας του θυρεοειδούς και έλεγχο των αιτιολογικών παραγόντων φλεγμονών. Η κοιλότητα της μήτρας και το έσω τραχηλικό στόμιο θα πρέπει να ελέγχονται με απεικονιστικές μεθόδους, όπως με την υστεροσαλπιγγογραφία και με το υπερηχογράφημα, κυρίως όμως υστεροσκοπικά. Σε διαπιστωμένη ανεπάρκεια του τραχηλικού στομίου προτείνεται η συρραφή του έσω τραχηλικού στομίου με ειδική τεχνική. Σε περίπτωση ανεύρεσης θρομβοφιλίας η χορήγηση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους, ασπιρίνης και πιθανότατα κορτικοστεροειδών βοηθά στην αντιμετώπιση.

ΤΕΧΝΗΤΗ ΑΠΟΒΟΛΗ

Διακρίνεται στην θεραπευτική διακοπή της κύησης και στην διακοπή ανεπιθύμητης κύησης.

Θεραπευτική διακοπή της κύησης

Ορίζεται η τεχνητή διακοπή της κύησης με σκοπό την προστασία της υγείας της μητέρας.

Ενδείξεις αποτελούν οι βαριές καρδιοπάθειες, η βαριά υπέρταση, οι κακοήθεις νόσοι της μητέρας και οι ανατομικές ανωμαλίες του εμβρύου που είναι ασύμβατες με την ζωή. Τέλος, κυήσεις αποτέλεσμα σεξουαλικής κακοποίησης, καθώς και κυήσεις από μητέρες φορείς του ιού HIV έχουν σχετική ένδειξη διακοπής.

Διακοπή ανεπιθύμητης κύησης

Ορίζεται ως η διακοπή της κύησης πριν το έμβρυο καταστεί βιώσιμο, μετά από επιθυμία της μητέρας.

Η νομιμοποίηση αυτών των εκτρώσεων, υπό προϋποθέσεις, έχει υιοθετηθεί από αρκετές χώρες. Στην χώρα μας νομιμοποιήθηκαν στην δεκαετία του '80 και επιτρέπεται η διακοπή της κύησης μέχρι και την 12η εβδομάδα. Ο αριθμός των αμβλώσεων, οι οποίες διενεργούνται στην χώρα μας ετησίως, ανέρχεται στις 200.000 περίπου.

Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την τεχνητή διακοπή της κύησης μπορεί να είναι χειρουργικές ή φαρμακευτικές.

Στην χειρουργική διακοπή της κύησης αρχικά γίνεται διαστολή του τραχηλικού στομίου με την χρησιμοποίηση των κηρίων Hegar και στην συνέχεια εκκένωση του περιεχομένου της μήτρας με την βοήθεια αναρρόφησης ή μαιευτικών ξέστρων. Η χειρουργική μέθοδος χρησιμοποιείται για την διακοπή κυήσεων του 1ου τριμήνου. Οι άμεσες επιπλοκές της μεθόδου είναι η αιμορραγία, η διάτρηση της μήτρας και η φλεγμονή . Απώτερες επιπλοκές της μεθόδου είναι η δημιουργία ενδομήτριων συμφύσεων, η ανεπάρκεια του έσω τραχηλικού στομίου και η φλεγμονή των σαλπίγγων, που έχουν ως αποτέλεσμα την υπογονιμότητα.

Οι φαρμακευτικές μέθοδοι εφαρμόζονται κυρίως για την τεχνητή διακοπή κυήσεων του 2ου τριμήνου. Χρησιμοποιούνται η ενδοφλέβια χορήγηση οξυτοκίνης, η χορήγηση προσταγλανδινών με τη μορφή κολπικών υπόθετων και η χορήγηση αντιπρογεστερινοειδών (μιφεπριστόνη-RU 486).